別記様式第十一条の三(第四十三条の十一関係)
地区計画の区域内における行為の変更届出書
平成 年 月 日
いわき市長 様
届出者 住所
氏名 ㊞
都市計画法第58条の2第2項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け 出ます。
記
1 当初の届出年月日 年 月 日 2 変更の内容
3 変更部分に係る行為の着手予定日 年 月 日 4 変更部分に係る行為の完了予定日 年 月 日
備考
1 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載 すること。
2 届出者の氏名(法人にあってはその代表者の氏名)の記載を自署で行う場合において は、押印を省略することができる。